様式１
物　品　譲　受　申　請　書

平成　　年	月	日

地方独立行政法人
山口県産業技術センター
　理事長　山田　隆裕　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　印

下記物品につき、譲受を申請致します。

記

１	物品名

　　　　　プラズマ溶射システム　　　

２　　引取価格

　　　　別添見積書のとおり

３	条件、その他 
　　　
　　　　物品の引き取りに係わる経費は、当方で負担します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以　上