様式５
委 　任 　状

地方独立行政法人
山口県産業技術センター
　理事長　山田　隆裕　殿

　　　　　　　　　　　　　委任者　　　　住所又は所在地 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

私は、下記の者を代理人と定め、以下の権限を委任します。

記

　　　　　　　　　　　　　受任者　　　　住所又は所在地 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

委任事項

平成　　年　　月　　日に参加申込をした試験機器の売り払いに係る見積合わせに関する

１ 売却の手続に関する一切の権限

２ 見積合わせ等に関する一切の権限

３ 代金納付、売却物件の受け取り、権利移転に関する一切の権限

４ 上記１から３までに附帯する一切の権限

注１ 委任状に使用する印鑑は、個人の場合は実印、法人の場合は代表者印を押印して
ください。

注２ 委任者が法人の場合は、氏名又は名称欄に法人名・代表者の資格及び代表者名を
必ず併記してください。

注３ 委任者及び受任者双方の印鑑証明書を併せて提出してください。